Výšková Choroba

MUDr. Bielik Ľ. Odborný liečebný ústav tuberkulózy a respiračných chorôb Vyšné Hágy riaditeľ MUDr. Novák V.

 

Pred 2000 rokmi odporúčali čínsky cisári obchodníkom s koloniálnym tovarom, aby nepoužívali určité cesty, pretože-okrem iného-viedli cez "the great and the little headache mountains". Randomizovaná štúdia z r.1982 uvádza, že s približne 5000 návštevníkov 6 lyžiarskych stredísk v Rocky Mounains malo 25 % bolesti hlavy už po príchode do výšky 2500 až 2750 m.n.m.. Obidve tieto pozorovania časovo vzdialené 2000 rokov majú spoločný znak-výškovú alebo tzv. akútnu horskú chorobu.

Demografické údaje potvrdzujú že vo výške 3000 - 5800 m.n.m. žije alebo pracuje do 20 miliónov ľudí. Sú to oblasti Rocky mountains v Kanade a v USA, Sierra Madre v Mexiku, Andy v Kolumbii, v Peru, Equádore, Bolívii a Chile, ďalej oblasť Pyreneí, Álp, pohoria východného Turecka, Iránu, Afganistanu, oblasť Pamíru, Tibetu, Himalájí, Atlasu v severnej Afrike, náhorná plošina v Etiópii a oblasť Basutto, pričom v Tibete žije vo výške nad 3900 m.n.m vyše 4 milióny ľudí. Okrem toho, každý rok navštívi tieto výšky mnoho tisíc ľudí na dlhší, alebo kratší čas a každý rok ochorie niekoľko desiatok tisíc ľudí na niektorú formu výškovej choroby, stovky až tisíce vážne a mnohých z nich táto choroba zabíja. Ohrozenie výškovou chorobou platí i pre usadlíkov z vysokých nadmorských výšok, ktorí sa vracajú z nížin domov-špeciálne v Južnej Amerike, kde napr. obyvatelia z Cerro de Pasco (4300 m.n.m.) sa môžu vrátiť domov z Limy (150 m.n.m.) cestou za niekoľko hodín. Problém výškovej choroby sa týka aj výstavby a prevádzok ťažobných spoločností vo veľkých nadmorských výškach. S vplyvom vysokých výšok na ľudský organizmus musia počítať aj organizátori a účastníci vojenských akcií, ako o tom svedčia cenné pozorovania u indických vojakov (Sing 1969) v oblasti Nepálu, kde akútna horská choroba nezriedka vyradila na určitý čas z činnosti viac vojakov ako priame bojové akcie. Za vysoké nadmorské výšky sa pokladajú výšky od 3000 m.n.m. a za extrémne od výšky 5800 m.n.m. Vplyv vysokých nadmorských výšok, resp. nižšieho parciálneho tlaku kyslíka na živé organizmy sa sleduje od r.1878 v rámci expedícií do hôr. Od 30. rokov nášho storočia sa výskum zintenzívnil a bol súčasťou mnohých horolezeckých expedícií-okrem iného aj pri prvom dosiahnutí Mt.Everestu r.1953 (Pugh a West). Počas Hillaryho epedície roku 1961 sa 6 mesiacov robili merania a experimenty vo výške 5800 m.n.m. na ľadovci Ming-Bo.Ukázala sa však potreba vybudovať stále pracoviská. Preto boli postavené laboratória v Morococha (4200 m.n.m), Cerro de Pasco v Peru, vo White Mountains v Kalifornii vo výškach 3000, 3800, 3900 m.n.m a na Mt. Ewans v USA vo výške 3200 a 4200 m.n.m., ako aj v Európe vo Švajčiarsku na Jungfrau vo výške 3540 m.n.m.. Ďaím stimulom na získanie nových poznatkov týkajúcich sa vplyvu nadmorskej výšky na organizmus boli Olympijské hry v Mexico City (2380 m.n.m.) r. 1968. Aj keď nemožno negovať ďalšie faktory uplatňujúce svoj vplyv na človeka vo vysokých výškach (UV žiarenie, vlhkosť vzduchu, teplota a prúdenie vzduchu a pod.), najdôležitejší faktor je nižší parciálny tlak kyslíka vo vzduchu. Obsah kyslíka v atmosfére je konštantný (20,93%) až do výšky 110 km. Ak vezmeme do úvahy, že PsO2 v inspirovanom vzduchu pri hladine mora je 19,9 kPa, vo výške 3000 m.n.m klesá na 14,7 kPa a vo výške 6700 m.n.m. až na 7,7 kPa. Tento pokles sa odzrkadľuje aj v poklese PaO2 v alveolárnom vzduchu a v arteriálnej krvi, čo vyvoláva mnohé kompenzačné, ale aj patologické reakcie organizmu. Výsledkom môže byť klinický obraz tzv. výškovej choroby, ktorá zahŕňa niekoľko syndromov:

Akútna hypoxia sa prejavuje vo veľmi krátkom čase po príchode do výšky. Podmienkou jej vzniku je rýchly výstup do výšky nad 5500 m.n.m.. Zriedka prichádza do úvahy v horách, skôr v balónoch a letectve vôbec. Klinicky je charakterizovaná najmä poruchou mentálnych funkcií (zívanie, únava, závraty). Zvyčajne nastáva kolaps.

Akútna výšková choroba. 1/ Benígna forma postihuje 50% všetkých osôb, ktoré dosiahli výšku 2500 m.n.m. ak vystupovali rýchlo. Prvýkrát ju opísal Rawenhill r. 1913 v Bolívijských Andách vo výške 4200m. Rozvíja sa po čase latencie 6-96 hodín. Klinický obraz sa podobá stavu "po opici". Zjavia sa bolesti hlavy, nedostatok koncentrácie, nechuť k práci (napr. bádateľ nemá úsilie pokračovať vo výskumoch, aby ich kriticky a starostlivo evidoval a tieto sa preto stávajú bezcennými a pod.), strata úsudku a iniciatívy, závraty, poruchy spánku, dyspnoe, kašeľ, bolesť na hrudníku, tachykardia s palpitáciami, anorexia, nauzea, zvracanie, slabosť, edémy DK a veľmi včasný a dôležitý príznak je oligúria. Na najbližšom opise niektorých týchto a ďalších príznakov si môžeme osvetliť aj niektoré patologické procesy:

Hypoxémia sama o sebe pravedpodobne nespôsobuje daný klinický obraz, je iba vyvolávajúcim faktorom reťaze zmien v organizme, ako o tom svedčí čas latencie. Diagnostika je možná iba na základe klinického obrazu, pretože žiadny laboratórny test nie je špecifický.
Prevencia
je možná a spočíva najmä v pomalom výstupe a vyvarovaní sa telesnej námahy v prvých dňoch po príchode do výšky. Z liekov sa preventívne a terapeuticky využíva acetazolamid (Renamid, Diamox)-inhibítor karboanhydrázy, mierne stimulujúci ventiláciu a mierne podorujúci diurézu. Podáva sa už 2 dni pred výstupom do hôr.
Terapia: Hypnotiká pri nespavosti, ale iba tie, ktoré majú krátky polčas(Dormicum), lebo hrozí depresia dýchacieho centra, acylpyrín, paracetamol pri bolestiach hlavy, ľahké jedlá s prevahou glycidov a s redukciou tukov, pitie väčšieho množstva tekutín okrem alkoholu. Ak sa symptómy nelepšia, jediným riešením je zostup do nižšej polohy, pretože nemožno vylúčiť progresiu choroby do výškového opuchu pľúc alebo mozgu.

2/Malígna forma

Až do 50. rokov nášho storočia nebol správne rozpoznávaný, často sa mylne posudzoval ako pneumónia, aj keď prvý krát ho diagnostikoval Hurtado v Peru r. 1937. Iba posledných 20 rokov sa o ňom viac uvažuje, lepšie a rýchlejšie diagnostikuje a úspešnejšie lieči. Zjavuje sa tiež asi od 6 hodín do 3 dní po príchode do nadmorskej výšky prevažne až od 2700 m.n.m.. Predispozičné faktory sú nadmorská výška, rýchlosť výstupu do nej a telesná námaha. Niekoľkonásobne vyššiemu riziku edému pľúc sú vystavené osoby, ktoré opakovane vystupujú do výšky, i keď predchádzajúce výstupy boli bez problémov. Ak však pobyt v nižšej nadmorskej výške nebol dlhší ako 10 dní, riziko sa nemení. Je zaujímavé že edém pľúc sa objavuje často u mladých ľudí, zdravých, odvážnych a tvrdo pracujúcich. Výsledky dotazníkovej akcie obyvateľov i robotníkov z La Oroya (3750 m.n.m.) to dokumentujú: 97 osôb urobilo celkom 1750 výstupov, pričom 64 z nich (66%) malo epizódy edémov pľúc. Počet príhod bol 70, čo predstavuje 6% z celkového počtu všetkých výstupov. Ťažší priebeh sa pozoroval v 42 prípadoch. U detí do 12 rokov sa edém pľúc vyskytol 37-krát z 381 výstupov, čo je takmer 10%, u 13-20 ročných 15-krát z 90 výstupov, t.j. 17% a u osôb nad 21 rokov 18-krát zo 686 výstupov t.j. asi 3%. Incidencia pľúcneho edému sa uvádza od 0,4-16%. Údaje závisia od výšky, v ktorej sa výskyt edému pľúc sledoval, ale aj od zdravotného stavu osôb uskutočnujúcich výstupy.
Patofyziológia.
Klinický obraz je podobný ako pri ľavostrannom srdcovom zlyhávaní. Nálezy pri katetrizácii srdca svedčia o tom, že tlaky v zaklinenom katétri v a. pulmonális sú zvýšené, ale v ľavej predsieni a pľúcnych vénach normálne. Niektoré pozorovania naznačujú že vzostup cievneho odporu nastáva v oblasti venóznych kapilár alebo venúl. Podobné hemodynamické pomery sa zistili pri pľúcnej venookluzívnej chorobe. Pozorovali sa organické fibrózne oklúzie v pľúcnych venulách a venóznych kapilárach. U pitvaných, ktorí zomreli na výškový pľúcny edém sa zistili mikrotromby a aglutinácie trombocytov a fibrínových trombov vo venóznom a v arteriálnom riečisku. Dickinson opísal trombózu pľúcnice a jej vetiev u 4 zo 7 pitvaných a iba jeden z nich mal hlbokú flebotrombózu lýtka. Hypertrofia médie v pľúcnych vénach sa nezistila. Je známe že vo vyšších nadmorských výškach nastávajú poruchy zrážania krvi a zjavuje sa trombocytopénia podmienená sčasti skráteným časom prežívania trombocytov a sčasti ich presunom do pľúcneh
o riečišťa. Polyglobúlia a viskozita krvi môžu byť podporným faktorom. Tieto poznatky sú dôležité pre potrebu začať pri edéme pľúc aj s antikoagulačnou liečbou. Podmienkou vzniku pľúcneho edému je vzostup tlaku v pľúcnych kapilárach, alebo vzostup kapilárnej permeability. Zdá sa že v Himalájach viac ako v Andách hrá v patogenéze pľúcneho edému dôležitejšiu úlohu trombóza vetiev pľúcnice.

Je ešte zriedkavejší a vzniká vo výške nad 3000 m.n.m. Včasnými a veľmi dôležitými príznakmi sú mentálny zmätok, halucinácie a ataxia. Osoba je unavená, zdanlivo neochotná alebo neschopná námahy. Ataxia vzniká najmä pri chôdzi-narušená je jemná koordinácia prstov a očí. Vyskytuje sa edém papily, ako aj ťažké cefalgie, defekty zorného poľa, rozmazaný vízus, inkontinencia moču, ochrnutie mozgových nervov, hemiparézy, kŕče a kóma. Hemiplégie mali aj šerpovia pri expedíciách v Himalájach. Reflexy sú alterované až neskoro v priebehu choroby. Dif.dg. treba vylúčiť hypotermiu, psychózu a užitie drog. V patogenéze hrá aj úlohu trombóza mozgových ciev, ktorá bola vo viacerých prípadoch sekčne potvrdená. Ak liečba nie je dostatočne účinná, zanecháva motorické a mentálne poruchy.
Liečba akútnej výškovej choroby:
Okrem sedatív analgetík a diety je pri výškovom edéme pľúc a mozgu potrebná okamžitá inhalácia kyslíka a zostup do nižšej polohy. Podľa závažnosti stavu treba pridať diuretiká, prípadne v kombinácii s Morfínom a podľa potreby suplementovať kálium. Dogox
ín nemá efekt na zdravé srdce. Pri edéme mozgu sa pridávajú kortikoidy. V prípade že sa nedá vylúčiť trombóza, treba pridať antikoagulanciá.
K profylaxii akútnej horskej choroby vyzýva turistov a návštevníkov Himalájí vystupujúcich nad 3600 m.n.m. i leták Himalájskej záchrannej spoločnosti, v ktorom sa píše: Zlaté pravidlo je-nechoď príliš rýchlo vysoko, daj pozor na dilemu "navštíviť" alebo "zomrieť" a konaj tak aby bolo "navštíviť" a nie "zomrieť".

Chronická výšková choroba Mongeho choroba postihuje niektorých obyvateľov dlhodobo žijúcich v Andách vo výške nad 3000 m.n.m.. Monge ju opísal roku 1928. Najčastejšie sa vyskytuje vo veku 22-51 rokov, u žien zriedka. Klinický obraz je reakciou na hematologické, kardiovaskulárne, respiračné a neuropsychické zmeny.
Neuropsychických príznakov je široká škála od depresií, podráždenia až k halucináciám. V podstate ide o variant hypoxického chronického cor pulmonále, kde ústrednou fyziologickou abnormalitou je alveolárna hypoventilácia s alveolárnou hypoxiou vedúcou k chronickej pľúcnej hypertenzii s ťažkou hypoxémiou, s
prevádzanou polyglobúliou, cyanózou, cor polmonále a vyusťujúcou do globálnej respiračnej insuficiencie. Hemoglobín dosahuje hodnotu 250g/l, hematokrit 80%, stredný tlak v artérii pulmonalis 6,6 kPa, saturácia kyslíkom 70%, pričom zdraví obyvatelia týchto výšok majú hodnoty hemoglobínu do 200g/l, hematokrit do 60%, stredný tlak v pľúcnici okolo 3,3 kPa, saturáciu kyslíkom 80%. Pri zostupe na hladinu mora podstatná úprava nastáva po dvoch mesiacoch. Je zaujímavé že Mongeho choroba sa vyskytuje takmer výlučne v Andách, v porovnateľných výškych v Himalájach nebola opísaná a v USA sa uvádzajú len ojedinelé prípady.
Základom liečby je zostup do nižších polôh a veľmi užitočná je venepunkcia. Ďalšia liečba je ako pri cor pulmonale. Mnohí postihnutí sa však z rodinných, pracovných alebo finančných dôvodov vracajú domov do vyšších polôh a symptomy chorôb sa im vracajú. Ďalšou zaujímavosťou vyplývajúcou z pozorovaní a z epidemiologických štúdií je podstatne nižší výskyt ischemickej choroby srdca a hypertonickej chorob
y u obyvateľov týchto výšok. Hypoxémia má v systémovej cirkulácii jasný hypotenzívny účinok, ktorého mechanizmus nie je známy. V experimente izolovaný srdcový sval arteficiálne adaptovaný na hypobarickú komoru sa vyznačuje vysokou toleranciou akútnej anoxie, katecholamínov i ostatných stimulov vyvolávajúcich nekrózu srdcových buniek. Zmnožujú sa kapiláry v srdcovom svale, ako aj počet mitochondrií a zlepšuje sa ich pomer k myofibrilám. Arterioskleróza je tiež zriedkavá i keď hodnoty cholesterolu a lipidov nie sú signifikantne zmenené oproti hodnotám osôb žijúcich v prímorských výškach. Často sa vyskytujú vrodené srdcové chyby, najmä defekty atriálneho septa a otvorený ductus arteriosus. Pravdepodobne ide o teratogénny účinok hypoxémie v gravidite a je známe, že úplne oxygenovaná krv vyvoláva kontrakcie hladkého svalstva v stene ductus Botalli a jeho uzáver, preto je oxygenácia novorodencov v týchto výškach kauzálnou záležitosťou.

Spracoval MUDr. Ľudovít Bielik
UTPCHaHCH Vyšné Hágy
Vysoké Tatry
30. 10. 1990